“Impianto in zirconia post-estrattivo immediato a carico differito con riabilitazione metal-free”

Scopo di questo case report è quello di presentare un trattamento implanto protesico eseguito con impianti ceramici bifasici con tecnica post-estrattiva immediata. Il sito d’interesse presentava caratteristiche di funzione masticatoria ed estetica. Paziente di 48 aa. ASA 1 in cui è insorta dolenzia causata da frattura coronale su 1.4. Clinicamente non si evidenziavano segni di infezione peri-radicolare senza mobilità o sondaggio. Radiograficamente appariva una radice con un residuo di perno endocanalare. Sulla medesima emiarcata era mancante anche il 1.6. la paziente preferisce eseguire il trattamento solo sull’elemento evidente esteticamente. A tal scopo abbiamo previsto un trattamento metal-free, con carico differito.

Introduzione
La procedura chirurgica dell’inserimento implantare post estrattivo secondo la classificazione proposta da Hämmerle1 prevede quattro tipi di gestioni diverse dell’alveolo. Il Tipo 1 definisce un impianto post estrattivo immediato come nel caso in questione, con l’inserimento implantare simultaneo all’estrazione. I vantaggi sono associati a un unico tempo chirurgico, ottimizzando il sito ricevente, con conseguente riduzione della morbilità e del trauma per il paziente2. Gli svantaggi sono associati alla conformazione della struttura anatomica alveolare che può indurre a errore chirurgico nel corretto posizionamento implantare o alla scarsa stabilizzazione primaria. In caso di un fenotipo sottile, sarà necessario un innesto di connettivo per evitare un rientro chirurgico difficoltoso. La morfologia alveolare nei denti pluriradicolati potrebbe ostacolare il posizionamento immediato a causa della presenza di setti ossei sottili che costringono l’operatore a deviare dall’ottimale posizionamento implantare, con conseguente alterazione della corona protesica restaurativa. La tecnica chirurgica post-estrattiva immediata è suscettibile di successo in relazione all’esperienza dell’operatore a causa di una serie di fattori chiave3. Tenendo conto dell’anatomia residua, sarà possibile ottenere un inserimento protesicamente guidato valutando l’ipotetica protesizzazione avvitata dell’elemento riabilitativo5. È risaputo che la porzione interna dell’alveolo andrà incontro a un rimaneggiamento osseo, pertanto è indispensabile poter ottenere la stabilità oltre apice nella porzione midollare garantita da almeno 3 mm di osso6. Altro dato importante è associato all’integrità della porzione cortico-vestibolare e allo spazio residuo che si crea con la superficie implantare. Nel posizionare l’impianto all’interno dell’alveolo la scelta di una chirurgia flapless agevolerà il processo di guarigione per il mantenimento dell’integrità vascolare7. La tecnica estrattiva, il ridotto traumatismo associato al riempimento osseo e l’eventuale innesto connettivale possono influenzare le scelte implantari per forma e dimensioni al fine di ottenere un’ottima stabilità primaria e un ridotto impatto osseo. Quanto appena descritto è ampiamente riportato in letteratura anche per gli impianti in zirconia rinforzata con Ittrio8. É noto il successo clinico degli impianti in titanio che rappresentano ad oggi il gold standard per il trattamento dei pazienti, pur presentando dei problemi associati alla natura del metallo per colore, struttura ed uso, che può attrarre colonizzazioni batteriche con conseguenti reazioni flogistiche dei tessuti molli ed eventuale rimodellamento osseo9. Nelle regioni estetiche, specie in presenta di un fenotipo sottile è importante considerare un eventuale grado di recessione dei tessuti perimplantari con esposizione della struttura metallica o una trasparenza che lascia intravedere il collarino del moncone o dell’impianto, in particolare nei pazienti con una linea del sorriso alta10. È stato inoltre riscontrato come una potenziale presenza di biofilm in qualità e quantità tali da compromettere la salute del tessuto perimplantare possano inficiare sul successo a lungo termine. A seguito di tali considerazioni si è cercato di studiare la reazione dei tessuti rispetto all’adesione batterica evidenziando che i dispositivi in titanio rispetto alle superfici ceramiche trattengono una maggior percentuale di adesione batterica così come dimostrato da studi in vivo11-13. La ceramica in implantologia è stata descritta nei primi anni ‘90 da Zetterqvist14, ma solo un decennio dopo grazie allo sviluppo e alla ricerca si è approdati alla Zirconia ad alta resistenza, parzialmente stabilizzata con Ittrio, come nuovo materiale per impianti ceramici e come possibile alternativa implantologica al titanio. Studi in vitro e studi su animali hanno dimostrato una favorevole risposta biologica alla zirconia, con un osteointegrazione di successo15-17. Gli impianti in zirconia si distinguono in monofasici o mono-componente e in bifasici o bi-componente. Gli impianti monofasici in zirconia sono stati introdotti per primi; tuttavia, questi mostrato limitazioni chirurgiche e protesiche18 a causa della diretta connessione al moncone non modificabile per inclinazione e dimensioni, mentre i bifasici hanno maggior versatilità chirurgico-protesica, avendo la potenzialità di monconi personalizzabili e angolati, consentendo un migliore posizionamento implantare rispetto all’anatomia ossea presente16. Il materiale con cui sono realizzati gli impianti ceramici è la policristallina di zirconio tetragonale stabilizzata con ittrio (YTZP) per le sue note caratteristiche di resistenza alla corrosione, all’usura e alla flessione rispetto ad altre ceramiche17. Più recentemente, la tecnica dello stampaggio a iniezione che si attua nella fase plastica di una formazione di zirconia nel corpo implantare, ha mostrato alcuni vantaggi aggiuntivi19. Studi su animali hanno dimostrato che gli impianti di zirconia stampati a iniezione presentano proprietà osseo-reticolari equivalenti a quelle degli impianti di titanio e significativamente superiori a quelli degli impianti di zirconia lavorati a macchina20, 21. Tuttavia mancano ancora dati clinici relativi al trattamento con impianti di zirconia in 2 pezzi stampati a iniezione. In questo case report viene riportata l’esperienza clinica con un nuovo impianto bifasico in zirconia dal corpo conico con un’ampia spira che ben dispone verso un trattamento implantare post-estrattivo. Pur avendo un follow-up limitato la guarigione dei tessuti lascia supporre una assenza di flogosi.

Materiali e metodi
Abbiamo trattato una paziente di sesso femminile di anni 48 per la frattura coronale di 1.4 (Fig. 1). La pz. non lamentava algia neanche su stimolo masticatorio. Clinicamente si presentava una frattura profonda ben visibile con marcata degenerazione dei bordi e assenza di dentina sana radiograficamente non comparivano segni di infezione o di lesioni (Fig. 2). Dato lo stato radicolare e la mancanza di lesioni presenti si è proceduto all’avulsione radicolare e al contestuale inserimento implantare (Figg. 3, 4). In profilassi antibiotica (2g 1 ora prima dell’intervento e 1g 6 ore dopo le prime) con Amoxicillina, abbiamo deterso la superficie esterna con clorexidina allo 0,2%. In anestesia loco-regionale con Mepivacaina Cloridrato 1/100.000 al 2%. L’avulsione radicolare è stata eseguita in maniera atraumatica evitando compressioni della corticale vestibolare, la conservazione dei tessuti molli ha evitato incisioni migliorando la guarigione della ferita. La toilette alveolare ha consentito la simultanea sostituzione con un impianto endosseo. Prima dell’inserimento si è valutata l’integrità delle pareti ossee previo uso di apposita sonda bottonuta. L’impianto bifasico in zirconia (Neodent Zi, Straumann) (Fig. 5) è stato scelto per le sue caratteristiche strutturali essendo di forma conica con spire apicali in grado di aumentare la stabilità primaria nella regione midollare dell’osso, propria di una tecnica post estrattiva. A estrazione avvenuta abbiamo valutato l’anatomia dell’alveolo che si presentava leggermente decentrato rispetto alla spazio protesico compreso tra il canino e il premolare. Pur cercando di mantenere una posizione più centrata abbiamo posizionato l’asse implantare lievemente decentrato rispetto allo spazio osseo occupando integralmente il vacuo alveolare. Il passaggio di frese a rosetta prima e lanceolata poi hanno consentito di erodere uno spazio osseo mesializzato posizionando un impianto di 4.3 x 13 mm. La sequenza di preparazione del sito è stata eseguita come raccomandato dal produttore e con un’adeguata irrigazione. Pur essendo riusciti a posizionarci al centro del solco cuspale traverso della corona adiacente (Fig. 6), in senso altero laterale siamo stati deviati dall’origine alveolare in posizione distale (Fig. 7).